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《续名医类案》疫病医案分类探析
2021年08月08日 19:22 来源:《中医文献杂志》2021年第3期 作者:周云逸 字号
2021年08月08日 19:22
来源:《中医文献杂志》2021年第3期 作者:周云逸

内容摘要:清代魏之琇的《续名医类案》列有“疫”门,辑录了金元明清时期53则疫病医案,其中一些医案的原载著作今已亡佚,从而使之具有重要的文献价值。魏之琇对部分疫病医案有夹注按语,或指明病机,或指示门径,反映了魏之琇对疫病的独到认识。《续名医类案》对疫病的命名大多统称为疫症,时疫,疫等。本文据症状及用药,将之分为寒疫,温疫,杂疫,分别予以探讨。这些医案透露出来的疫病诊疗经验,对于当下中医治疗疫病仍然具有一定的参考价值。

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  摘要:清代魏之琇的《续名医类案》列有“疫”门,辑录了金元明清时期53则疫病医案,其中一些医案的原载著作今已亡佚,从而使之具有重要的文献价值。魏之琇对部分疫病医案有夹注按语,或指明病机,或指示门径,反映了魏之琇对疫病的独到认识。《续名医类案》对疫病的命名大多统称为疫症,时疫,疫等。本文据症状及用药,将之分为寒疫,温疫,杂疫,分别予以探讨。这些医案透露出来的疫病诊疗经验,对于当下中医治疗疫病仍然具有一定的参考价值。

  关键词:续名医类案 医案 疫病 分类

  作者:周云逸,北京中医药大学(北京,100029)

 

  疫病,指感受疫疠之气造成的急性烈性传染病,又名时行,天行时疫,疫疠,疫。中国历史上发生过数百次大规模的疫情,中医在治疗疫病的过程中积累了丰富的经验。从疫病“一气自成一病”[1]的角度来看,造成新型冠状病毒肺炎(以下简称“新冠肺炎”)的疫疠之气是一种自古未有的新型疫毒,但是,不论这种疫疠之气如何变化,中医治疗疫病的第一法则都是逐邪扶正。基于这一认识,历史上中医治疗疫病的临证思路都可古今贯通,为当下中医治疗新冠肺炎提供参考。

  清代魏之琇(1722—1772年)编撰的《续名医类案》是我国现存规模较大的一部古代医案著作,其中列有“疫”门,辑录了金元明清时期的53则疫病医案。这些疫病医案具有重要的参考价值,目前尚未见到对其的全面研究。《续名医类案》对疫病命名大多统称为疫症,时疫,疫等,本文据症状及用药,参考清代刘奎《松峰说疫》对疫病的三种划分,即寒疫,温疫,杂疫[2],对之进行分类探讨,总结蕴含于其中的临证思路。

  寒疫医案探析

  “寒疫”之名出于《伤寒论·伤寒例》,所谓“从春分以后至秋分节前,天有暴寒者,皆为时行寒疫也”[3]。明代吴又可认为,《伤寒例》所言只是感冒,“不当另立寒疫之名”[1],因为疫病是戾气所致,与寒,暑,暖,凉无关。吴又可之说过于偏狭,《松峰说疫》重新诠释“戾气”,指出:“此为非其时有其气,则不得谓之和矣,不和即为反常之戾气。”[2]非其时而有的暴寒之气也是戾气的一种,由此产生的疫病就是寒疫。因此,从“非其时而有其气”[3]及众人同病的角度命名寒疫,可以成立。正如《松峰说疫》所言:“感训触,冒训犯,系人不慎风寒自取之。至于当天气方温热之时,而凄风苦雨骤至,毛窍正开,为寒气所束,众人同病,乃天实为之,故亦得以疫名也。”[2]叶霖《难经正义》认为,寒疫与伤寒的区别在于前者具有传染性,“寒疫初病,寒热无汗,面赤,头痛,项强,盖得之毛窍开,而寒气闭之也,与伤寒异处,惟传染耳”[4]。寒疫是寒气中或挟疠风,秽湿致病,症状与伤寒相似,但病因不同。《续名医类案》收录的寒疫医案,涉及圣散子方,香苏散等治寒疫的方剂,以下试作分析。

  《续名医类案》第1则医案[5]记载了宋明两朝误用圣散子方的医案。北宋苏轼推崇圣散子方,因其蛰居黄州之时,当地以此方治疗疫病疗效甚佳。北宋宣和年间(1119—1125年),圣散子方流行京师,却杀人无数。明弘治癸丑年(1493年),吴中疫病为患,吴邑令孙磐盲目推崇圣散子方,患者服后出现狂躁目眩之象。究其原因,黄州濒江多湿,其疫属于寒疫。所谓“湿令大行,脾土受伤,民多寒疫”[6]。圣散子方中的附子,良姜,吴茱萸,豆蔻,麻黄,藿香,性味燥热,温通化湿,故而对症。但京师,吴中的疫疠属于温疫或瘟毒肆虐,圣散子方中的燥热之品反助火势,热郁毒邪不出,故患者狂躁目眩,乃至殒命。所以《松峰说疫》告诫说:“瘟疫,瘟毒正宜用芩,连,大黄之时,若投此汤,入口必毙。”[2]192

  此案对于中医诊治新冠肺炎颇有启发。黄州在今之湖北黄冈,曾是新冠肺炎的高发区。新冠肺炎属于寒湿疫,学界已基本达成共识[7],故而运用圣散子方化裁,对于中医抗疫具有一定的参考价值。虽然明清医家对圣散子方颇多批评,但“用古方治今病,譬如拆旧料盖新房,不再经匠氏之手,岂可用乎”[2]。事实上,国家推荐的治疗新冠肺炎的通用方“清肺排毒汤”由21味药物组成[8],其中有10味药物与同样由21味药物组成的圣散子方相同。因此只要明辨阴阳,未必不能化裁运用圣散子方。

  《续名医类案》第38则医案[5]和第39则医案[5]记载了以香苏散治疗疫病的医案,后附有清代医家文田的按语“此亦寒疫证”[5]。其中第38则医案记载,元代江西泰和县瘟疫大作,神人教医者用香苏散,试之皆效。第39则医案记载,昔日城中大疫,白发老人教富家人以香苏散施药,城中病者皆愈。两则医案情节或有荒诞,但所载医方却对症。香苏散出自《太平惠民和剂局方》,标明“治四时瘟疫,伤寒”[9],由香附,紫苏叶,陈皮,甘草组方。香附“散时气寒疫”[10],紫苏叶“放邪气出路之要药”[11],陈皮理气畅中,甘草调和诸药,共奏疏风散寒,理气和中之功。

  由于近世寒疫少而温疫多,且寒疫远不如温疫惨烈,甚至被认为是流感,症状轻者“虽不治,亦自愈”[2],故而医籍对寒疫的重视相对不足。《续名医类案》注意辑录寒疫医案,反映出魏之琇独到的眼光。

  温疫医案探析

  温疫即瘟疫,指感受疫疠之气造成的传染病。吴又可《温疫论》指出,古无“瘟”字,后人省“氵”加“疒”为“瘟”,即“温”,因此“不可因易其文,以温,瘟为两病”[1]。由于致病戾气的性质不可知,吴又可对疫病不从病因上命名,而是从疫病发热的症状来命名,所以他说“疫乃热病”[1]。《松峰说疫》也说:“夫瘟者,热之始,热者,温之终,始终属热症”。[2]吴又可认为:“又名疫者,以其延门阖户,如徭役之役,众人均等之谓也。”[1]他从“众人均等”的角度解释“疫”,说明其传染性。温疫可分出诸多类型,简言之,主要包括四时温疫及温疫兼证两大类,正如《松峰说疫》所言:“其曰春温,夏温,秋温,冬温,总属强立名色,其实皆因四时感瘟气而成病耳。其曰风温,湿温,温疟,温暑者,即瘟病而兼风,湿,暑,疟也。”[2]

  《续名医类案》收录的温疫医案大部分未加分类,统称为瘟疫,疫症,时疫,疫等,但按其症状及用药分析,未脱四时温疫,温疫兼证的范围,应属于温疫。如第15则,第16则,第19则,第49则,第50则皆为春温,属于四时温疫;第29则是风温,第53则是湿温,属于温疫兼证。以下略加分析。

  1.春温

  关于春温的记载可以追溯到《素问·生气通天论》,即“冬伤于寒,春必温病”[12]。赵献可《医贯·温病论》认为,春温与伤寒均是冬受寒邪,后者是“触冒之而即时病者”,而前者是“不即发者,寒毒藏于肌肤,至春变为温”[13],故而历来把冬受寒邪而伏至春季所发的温热病称为春温。但吴又可《温疫论·诸家温疫正误》认为,风寒所伤,不可能藏伏至春才发,“春温病殊为谬妄”[1]。正如《松峰说疫》所言,春温的病因不过是春季感瘟气成病。

  《续名医类案》记载的春温诊疗医案极为精彩。比如第15则医案[5]载,吴球泉内人痢疾后感寒,壮热口渴,遍身疼痛,胸膈饱闷,烦躁耳聋,大便泻,舌白胎,脉七八至且乱而无序,时医误以为漏底伤寒不治,孙文垣则诊为三阳合病,系春温症,以柴葛解肌汤化裁治之。患者服药后,遍身如冰,六脉俱无,孙文垣认为非死候,半夜阴极阳生,必会发热出汗。后患者果然战而汗出,肢体渐温,神思清爽。孙文垣准确区分了伤寒与春温,从而对症施治,获得捷效。魏之琇对这则颇显神奇的医案,做了两个夹注,一曰:“脉躁多凶,第此为热郁之极而然,躁极而静,郁极而通。后之伏而战汗,势也,亦理也。”二曰:“脉双伏或单伏,而四肢厥冷,欲战汗也。宜熟记。”[5]由此可见,魏之琇对孙文垣医术的推崇。事实上,《续名医类案》的53则疫病医案中,正是以孙文垣医案最多,共计18则。

  又比如第19则医案[5]载,金鉴患春温,太阳与少阴互为表里的两经同时受邪,同时发病,属于太少两感证,表里不可并攻,阴阳难同一法,故而极为难治。喻嘉言向以张仲景衣钵真传自居,此案便是活用张仲景治表,治里二方。先以麻黄细辛附子汤两解其在表阴阳之邪,方中附子温经助阳,细辛气味辛温雄烈,佐附子以温经,佐麻黄以解表,故而于温阳中促进解表,于解表中不伤阳气,金某服药后果然皮间透汗,而热全清;再以附子泻心汤两解其在里阴阳之邪,方中黄芩,黄连,大黄苦寒清泻,附子辛热扶阳固表,金某服后果然诸症俱退。此案喻嘉言创新使用了两个经方,两解金某在表在里阴阳之邪,运用之妙,存乎一心,可谓神乎其技。

  2.风温

  风温是温疫挟外感风热的兼证。《温疫论·正名》载:“又有风温,湿温,即温病夹外感之兼证。各各不同,究其病则一。”[1]

  《续名医类案》第29则医案[5]载,黄某患风温十余日,壮热神昏,自利溏黑,舌胎黑燥,误用发散消导药,津竭烦渴,恣饮不辍。风温脉气本浮,以热邪久伏少阴,从火化发出太阳,即是两感。证实而脉虚,本难图治,幸好黄某年壮体强,肾水之上源未绝。张璐予凉膈散清上中焦邪郁生热,加人中黄清热泻火,加生地清肝肺之热。人中黄为时疫专药,本甘草所制,渍以滓秽,专解脏腑恶毒,从下而泄。凉膈散服后,患者舌苔未润,烦燥不减,热象仍盛,盖因杯水不能救车薪之火,故增投原方剂量,加黄连,犀角清营血热,终得热除。再以生津止渴,大剂投之,黄某津回渴止而愈。

  何廉臣《重订广温热论》评此案:“温为伏气,风是新感,风温一症,即叶天士所谓新邪引动伏邪是也,法当辛凉清解。轻剂如刘氏桔梗汤,防风解毒汤,重剂如缪氏竹叶石膏汤,叶氏荷杏石甘汤,皆有特效。切忌辛温消散,劫烁津液,骤变则为痉厥,缓变则为肺痨,临证者切宜慎重。”[14]是为确论。

  3.湿温

  湿温是温疫挟外感湿热的兼证。《松峰说疫》认为“瘟疫兼湿又最难辨”[2],诊疗时尤其要细心。

  《续名医类案》第53则医案[5]载,雍正癸丑(1733年),苏南镇洋,昆山,上海,宝山大疫,疫气流行,抚吴使者嘱叶天士制方救疫。从运气理论来看,癸丑年,中运为火运不及,全年寒水之气偏盛,丑年为太阴湿土司天,上半年湿气主事;下半年太阳寒水在泉,寒气主事。挟中运之火流行,气交阳光不治,疫气大行。叶天士认为疫气流行与气运有关,根据疫病从湿化从火化的不同病机,制甘露消毒丹,神犀丹两方,前者是湿温时疫的主方,后者是温热暑疫的主方。邪从口鼻皮毛而入,病从湿化;若寒从火化,邪已入营分,则神昏语谵斑疹。故叶天士用甘露消毒丹治邪在气分,以神犀丹治疗营血,开窍醒神。叶天士所制两方是治疫的要药,都以祛邪为要,疫病当据症发药,不拘于先表后里,先卫后气之法。

  杂疫医案探析

  杂疫,其症千奇百怪。《温疫论》指出:“至于一切杂证,无因而生者,并皆杂气所成。”[1]杂气种类众多,具有一气一病的特点,比如大头瘟,瓜瓤瘟,疙瘩瘟等,都是不同的杂气所致。《松峰说疫》更是将杂疫列出70余种,分别论述。《续名医类案》涉及的大头疫,鸬鹚瘟,玳瑁瘟,羊毛瘟,皆可归入其中。以下略作分析。

  1.大头瘟

  大头瘟是由温热毒邪上攻头面,阳明,少阳二经壅热所致。金元时期,大头瘟流行,刘完素《素问病机气宜保命集》列“大头论”专门探讨,李东垣《东垣试效方》制“普济消毒饮”对证治疗。

  《续名医类案》第51则医案[5]载,臧太夫人偶发寒热,肿及满头,红大如斗,眼合无缝,昏愦谵语,六部脉洪长而数,连续八日米粒不进。孙文垣诊为大头疫,以贯众,石膏,柴胡,葛根,赤芍,天花粉,甘草,黑豆组方。日进二帖,患者脉始减半,第九日进粥饮,前药除石膏,又四帖而安。患者高年,加之八日不食,头大如斗,神昏语谵,已属危证。孙文垣准确把握病机,认为此疾是阳明,少阳二经热壅而然,因患者高年而不用硝黄,以轻清解散之剂,使因微汗而解。

  此案以贯众为治疗大头瘟的主药,极有特色。李东垣“普济消毒饮”并不用贯众。《医方考·大头瘟门》所列明代以前所用方剂,也无用贯众者。事实上,自明代开始,贯众才被视为解毒邪,除瘟疫的要药,如《本草正义》所言:“贯众苦寒沉降之质,故主邪热而能止血,并治血痢下血,甚有捷效,皆苦以燥湿,寒以泄热之功也。然气亦浓厚,故能解时邪热结之毒。”[15]

  2.鸬鹚瘟

  鸬鹚瘟,明代虞抟《医学正传·瘟疫》认为就是大头瘟,所谓“大头天行病,从颐颔肿热者,又名鸬鹚瘟”[16]。但清代《松峰说疫》将鸬鹚瘟与大头瘟分列两条,对二者有所区分。鸬鹚瘟专指耳下腮部肿胀,以其状如鸬鹚而得名;而大头瘟以头面部红肿为特征,病患部位更广。

  《续名医类案》第17则医案[5]载,程某腮颊红肿,恶寒发热,呕恶不食,烦躁不寐,孙文垣诊为鸬鹚瘟,系少阳阳明二经之症,以清解法治之。以柴胡,贯众,干葛,竹茹,半夏曲,黄连,枳壳,甘草组方,患者服药后症状减轻,再服则肿消。此案以柴胡,贯众为主药。贯众解毒邪之功,上文已言,柴胡为少阳经表药,主邪热,散结聚,“其性升而散,属阳,故能达表散邪也”[17]。

  3.玳瑁瘟

  玳瑁瘟,古医籍极少记载,庞安常提出玳瑁瘟之名,但治法未备,人罕能识。《续名医类案》第26则医案[5]载,洪氏女初冬时发热头痛,胸满不食,服发散消导剂后,周身痛楚,口鼻上唇忽起成片黑色,宛如玳瑁,这是火郁内伏之象。张璐诊断后认为患者虽然症脉俱危,但黑色四周有红晕,尚可救治,以葛根黄芩黄连汤,加犀角,连翘,荆芥,防风,紫荆,人中黄,解其肌表毒邪。俟其黑色发透,改用凉膈散加人中黄,紫荆皮,犀角微下之,再以犀角地黄汤加人中黄调理痊愈。《续名医类案》收录的这则医案,是古医籍中对玳瑁瘟论述最详者,具有重要的文献价值。

  4.羊毛瘟

  羊毛瘟,起病则有红点在背,挑破,则中有羊毛状物。邵仙根评点《伤寒指掌》认为羊毛瘟“无得活者,死有数百万。当博求《千金方》《外台秘要》《圣济总录》等书,或有治法”[18]。此说过于夸张,此症并非无治。《续名医类案》第41则医案[5]就记载了钱国宾诊治羊毛瘟的简便法门。王某头痛身热,畏热懒动,舌红肌黄,二便不利,六脉浮洪,钱国宾诊为瘟病,用清凉发散之剂治之,八日无效,于是重新审视,发现患者欲向外卧,遂令人将之移出,解衣观察,患者前后心间,有黑点数十处,如疙蚤斑,知为羊毛瘟,用针挖出数百茎毛,令食西瓜,数日痊愈。羊毛瘟所起疹形红点,紫黑色为老,淡红者为嫩。此案中,疹如黑点,是由嫩转老的反映。

  此案有魏之琇的按语曰:“用药不误而不能取效,则必反覆审视,以求其不效之故,始克有济。若不效,即遽易方,数易之后,必致迷误。此案可为审病之法。”[5]钱国宾不遽易其方而反复探求医方不效之故,魏之琇将之奉为审病的圭臬。钱国宾是明代万历年间的医家,至晚清之时已少有人知,其所著《寿世堂医案》,《中国中医古籍总目》已无记载,《续名医类案》辑录其中近三十则医案,正如《冷庐医话》所言:“观此则钱亦当时名手,而今罕有知之者,不有《续名医类案》,不几湮没无传乎?”[19]

  小结

  魏之琇《续名医类案》将“疫”单独列为一门,其中辑录的53则疫病医案,虽未加分类,但从其后刘奎《松峰说疫》的疫病三分法来看,这些医案正可纳入寒疫,温疫,杂疫三种类型之中。《松峰说疫》的疫病三分法,是综合《伤寒论》和《温疫论》并加以创新的结果。《松峰说疫》对寒疫的命名,取《伤寒论》之说,而更强调寒疫的传染性;对温疫,杂疫的看法,则批判地继承自《温疫论》,而更为细致融通。以《松峰说疫》的疫病三分法对接《续名医类案》疫病医案,最为恰当。

  通过对《续名医类案》疫病医案的分门探讨,发现其中辑录的一些医案的原载著作今已亡佚,可以说魏之琇在保存医案文献上功不可没。魏之琇对部分疫病医案有夹注按语,或指明病机,或指示门径,也反映了魏之琇作为医家的独到认识。尤其是魏之琇注意到了疫病与伤寒,温病在治法上的贯通性,从而抛开门户之见,对不同流派的疫病医案兼收并存,摆脱了《温疫论》治法上的局限性。吴又可虽然严格区分温疫与伤寒,但又认为“伤寒,时疫,始异而终同”[1],皆为邪气入体,“但以驱逐为功,何论邪之同异也”[1]。在疫病治法上,《温疫论》略显无力,由于戾气的性质不可感知,故而不知何种药物能制之,只能勉强用《伤寒论》中的汗,吐,下三法来治疗,旨在逐邪从门户而出。实际上,疫病与伤寒,温病无法脱钩,例如时行寒疫治同伤寒,四时温疫治同温病。《续名医类案》提供的疫病诊疗经验,比《温疫论》更具包容性,不仅包括吴又可忽视的温疫六经治法,还涉及《温疫论》欠缺的寒疫,杂疫的治疗手段。这些医案以生动的场景展现了古代名医的疫病治疗经验,对于当下中医治疗疫病仍具有重要的参考价值。

 

  参考文献:

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